Video: Statens Havarikommisjon
Skulle ikke ha forlatt Tromsø under de rådende omstendigheter.
Ulykken med «Viking Sky» i 2019 skyldtes for lavt oljenivå i alle de operative dieselgeneratorenes smøreoljetanker, i kombinasjon med stamping og rulling i høy sjøgang. Det er konklusjonen til Statens Havarikommisjon.
Undersøkelsen har avdekket operasjonelle, tekniske og organisatoriske sikkerhetsproblem som på ulike måter bidro til at skipet fikk blackout.
Gjenopprettingen etter blackouten var tidkrevende, og det tok 39 minutter å få begge fremdriftsmotorene i drift slik at skipet hadde nok kraft til å opprettholde en fart på mellom 1 og 5 knop.
Det hadde tidligere blitt utført blackout-øvelser om bord, men aldri basert på full blackout uten noen standby-generator tilgjengelig. Maskinistene ble derfor stilt overfor en situasjon de ikke hadde trent på å håndtere. Situasjonen var stressende, kontrollsystemet var komplekst, og det var behov for å utføre bestemte handlinger i en gitt rekkefølge. Utilstrekkelig opplæring bidro sannsynligvis til at gjenopprettingen ble tidkrevende.
Da «Viking Sky» forlot Tromsø 21. mars 2019, med en av fire dieselgeneratorer ute av drift, var både mannskapet og passasjerene uvitende om at de var utsatt for økt risiko, ettersom skipet ikke hadde den redundansen som kreves i henhold til Safe Return to Port-regelverket (SRtP).
«Viking Sky» oppfylte ikke gjeldende sikkerhetsstandarder og skulle derfor ikke ha forlatt Tromsø under de rådende omstendigheter.
Undersøkelsen har også avdekket at fartøyets smøreoljetanker ikke var designet i henhold til gjeldende regelverk.
Havarikommisjonen fremmer i alt 14 sikkerhetstilrådinger til relevante aktører med mål om å fremme sjøsikkerheten:
Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/06T
23. mars 2019 var «Viking Sky» mindre enn en skipslengde fra å grunnstøte under en storm i Hustadvika, Norge. Med mer enn 1 300 personer om bord fikk skipet en blackout grunnet tap av smøreoljetrykk, forårsaket av for lite smøreolje i motorenes sumptanker.
Undersøkelsen har vist at smøreoljetankenes design ikke var i samsvar med SOLAS II-1, del C, regel 26.6 og LR Class Rules del 5, kapittel 1, pkt. 3.7 om sikker operasjon under dynamisk krenging, og heller ikke med motorfabrikantens anbefalinger. Tankdesignet er kritisk for sikker operasjon av motorene, men verftets designprosess sikret ikke at smøreoljetankene overholdt SOLAS-kravet for sikker operasjon under dynamisk krenging.
Statens havarikommisjon tilrår Fincantieri å gjennomgå og styrke designprosessen for å sikre at smøreoljetanker i fremtiden designes og bygges i samsvar med SOLAS-konvensjonen og klassereglene. Fincantieri tilrås også å undersøke om andre skip bygget ved samme verft kan ha smøreoljetanker som ikke oppfyller gjeldende regelkrav, og eventuelt iverksette nødvendige tiltak.
Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/07T
Undersøkelsen har vist at smøreoljetankenes design ikke var i samsvar med SOLAS II-1, del C, regel 26.6 og LR Class Rules del 5, kapittel 1, pkt. 3.7 om sikker operasjon under dynamisk krenging, og heller ikke med motorfabrikantens anbefalinger. Tankdesignet er kritisk for sikker operasjon av motorene, men Lloyd’s Register kontrollerte ikke etterlevelse av verken motorfabrikantens anbefalinger, SOLAS-regelverket eller LRs egne klasseregler.
Statens havarikommisjon tilrår Lloyd’s Register å gjennomgå og styrke godkjenningsprosessen for å sikre at smøreoljetanker designes og bygges i samsvar med SOLAS-regelverket og klassereglene.
Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/08T
Undersøkelsen har vist at smøreoljetankenes design ikke var i samsvar med SOLAS II-1, del C, regel 26.6 og LR Class Rules del 5, kapittel 1, pkt. 3.7 om sikker operasjon under dynamisk krenging, og heller ikke med motorfabrikantens anbefalinger. Tankdesignets faktiske begrensninger med hensyn til dynamiske krengevinkler eller samsvarende sjøforhold, var ikke beregnet. Mannskapet om bord på skipene hadde derfor ikke den sikkerhetskritiske informasjonen de trengte for å kjenne til grensene for sikker operasjon.
Statens havarikommisjon tilrår Wilhelmsen Ship Management i samarbeid med Viking Ocean Cruises å iverksette nødvendige tiltak for å sikre at skipene er i samsvar med SOLAS-regelverket gjennom beregning og innføring av operasjonsbegrensninger knyttet til dagens tankdesign, endring av tankdesignet, eller en kombinasjon av disse.
Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/09T
Undersøkelsen har vist at smøreoljetankenes design ikke var i samsvar med SOLAS II-1, del C, regel 26.6 og LR Class Rules del 5, kapittel 1, pkt. 3.7 om sikker operasjon under dynamisk krenging, og heller ikke med motorfabrikantens anbefalinger. Tankdesignets faktiske begrensninger med hensyn til dynamiske krengevinkler eller samsvarende sjøforhold, var ikke beregnet. Mannskapet om bord på skipene hadde derfor ikke den sikkerhetskritiske informasjonen de trengte for å kjenne til grensene for sikker operasjon.
Statens havarikommisjon tilrår Lloyd’s Register å kreve at det iverksettes tiltak for å sikre at «Viking Sky» og søsterskipene er i samsvar med SOLAS-regelverket og LRs klasseregler gjennom beregning og innføring av operasjonsbegrensninger knyttet til dagens tankdesign, endring av tankdesignet, eller en kombinasjon av disse.
Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/10T
Undersøkelsen har vist at smøreoljetankenes design ikke var i samsvar med SOLAS II-1, del C, regel 26.6 og LR Class Rules del 5, kapittel 1, pkt. 3.7 om sikker operasjon under dynamisk krenging, og heller ikke med motorfabrikantens anbefalinger. Tankdesignets faktiske begrensninger med hensyn til dynamiske krengevinkler eller samsvarende sjøforhold, var ikke beregnet. Mannskapet om bord på skipene hadde derfor ikke den sikkerhetskritiske informasjonen de trengte for å kjenne til grensene for sikker operasjon.
Statens havarikommisjon tilrår Sjøfartsdirektoratet å kreve at det iverksettes tiltak for å sikre at «Viking Sky» og søsterskipene er i samsvar med SOLAS-regelverket gjennom beregning og innføring av operasjonsbegrensninger knyttet til dagens tankdesign, endring av tankdesignet, eller en kombinasjon av disse.
Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/11T
Undersøkelsen har vist at smøreoljetankenes design ikke var i samsvar med SOLAS II-1, del C, regel 26.6 og LR Class Rules del 5, kapittel 1, pkt. 3.7 om sikker operasjon under dynamisk krenging, og heller ikke med motorfabrikantens anbefalinger. SOLAS-konvensjonen spesifiserer de dynamiske stampe- og rulleamplitudene som maskinen skal kunne operere trygt under. Verken SOLAS eller IACS UR M46 gir imidlertid entydig informasjon om perioden, varigheten eller bevegelsesmønsteret over tid som skal danne grunnlag for å kunne designe i henhold til regelverket, eller verifisere om dette er overholdt. Det finnes ingen teknisk veiledning eller industristandard for hvordan SOLAS-kravet skal følges i praksis.
Statens havarikommisjon tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme et forslag for International Maritime Organization (IMO) om utarbeidelse av teknisk veiledning for hvordan SOLAS kapittel II-1 del C regel 26.6 skal følges i praksis.
Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/12T
Undersøkelsen har vist at smøreoljetankenes design ikke var i samsvar med SOLAS II-1, del C, regel 26.6 og LR Class Rules del 5, kapittel 1, pkt. 3.7 om sikker operasjon under dynamisk krenging, og heller ikke med motorfabrikantens anbefalinger. SOLAS-konvensjonen spesifiserer de dynamiske stampe- og rulleamplitudene som maskinen skal kunne operere trygt under. Verken SOLAS eller IACS UR M46 gir imidlertid entydig informasjon om perioden, varigheten eller bevegelsesmønsteret over tid som skal danne grunnlag for å kunne designe i henhold til regelverket, eller verifisere om dette er overholdt. Det finnes ingen teknisk veiledning eller industristandard for hvordan SOLAS-kravet skal følges i praksis.
Statens havarikommisjon tilrår Lloyd’s Register å fremme et forslag for International Association of Classification Societies (IACS) om utarbeidelsen av teknisk veiledning for hvordan SOLAS kapittel II-1 del C regel 26.6 skal følges i praksis.
Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/13T
Undersøkelsen har vist at smøreoljetankenes design ikke var i samsvar med SOLAS II-1, del C, regel 26.6 og LR Class Rules del 5, kapittel 1, pkt. 3.7 om sikker operasjon under dynamisk krenging, og heller ikke med motorfabrikantens anbefalinger. «Viking Sky» var ikke utstyrt med et typegodkjent elektronisk inklinometer som sendte avleste data til VDR, og det var heller ikke et krav. Krengevinkeldata fra fartøyets styringssystem for optimalisering av drivstofforbruk ble derfor brukt i undersøkelsen. Et elektronisk inklinometer som sender avleste data til VDR, vil kunne gi mer pålitelige data til bruk i sikkerhetsundersøkelser og dermed bidra til å bedre sikkerheten til sjøs.
Statens havarikommisjon tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme et forslag for International Maritime Organization (IMO) om at inklinometerdata i samsvar med de tekniske kravene i resolusjon MSC.363(92) registreres i VDR for alle SOLAS-skip på 3 000 bruttotonn eller mer.
Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/14T
Undersøkelsen har vist at smøreoljetankenes design ikke var i samsvar med SOLAS II-1, del C, regel 26.6 og LR Class Rules del 5, kapittel 1, pkt. 3.7 om sikker operasjon under dynamisk krenging, og heller ikke med motorfabrikantens anbefalinger. Rederiet har utarbeidet en ny prosedyre for smøreoljehåndtering med sikte på å opprettholde høyere smøreoljenivå. Det er usikkert om den reviderte prosedyren fullt ut løser sikkerhetsproblemet, da den ikke dokumenterer at de økte oljenivåene fører til overholdelse av SOLAS-regelverket, eller hvilke operasjonsbegrensninger som er knyttet til de økte oljenivåene. Mannskapet om bord på skipene har derfor ikke den sikkerhetskritiske informasjonen de trenger for å kjenne til grensene for sikker operasjon med hensyn til dynamiske krengevinkler eller samsvarende sjøforhold.
Statens havarikommisjon tilrår Wilhelmsen Ship Management å utarbeide og implementere en ny prosedyre for håndtering av smøreoljenivå, og å beregne og innføre tilhørende operasjonsbegrensninger, for å sikre sikker operasjon i samsvar med SOLAS-kravet og motorfabrikantens anbefalinger.
Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/15T
Undersøkelsen har vist at overvåkingssystemet for nivået på smøreoljetankene var komplekst, og målingene som ble foretatt om bord var unøyaktige og upålitelige. Sensorrørets «as built»-offset, som representerer den faste avstanden fra bunnen av tanken til bunnen av sensorrøret, ble ikke dokumentert av verftet. Verftet tok ikke hensyn til utstyrsprodusentens anbefalte minimumsavstand mellom sensorrøret og sugerøret for olje. Det var også feil i 3D-modellen som ble brukt til å konvertere nivåmålingene til oljevolum for dieselgenerator 1 (DG1), noe som forårsaket en betydelig målefeil.
Statens havarikommisjon tilrår Wilhelmsen Ship Management i samarbeid med Viking Ocean Cruises å gjennomføre en systematisk og helhetlig gjennomgang av overvåkingssystemet for nivået på smøreoljetankene og sikre at skipene er utstyrt med et nøyaktig og pålitelig overvåkingssystem.
Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/16T
Undersøkelsen har vist at overvåkingssystemet for nivået på smøreoljetankene var komplekst, og målingene som ble foretatt om bordvar unøyaktige og upålitelige. Sensorrørets «as built»-offset, som representerer den faste avstanden fra bunnen av tanken til bunnen av sensorrøret, ble ikke dokumentert av verftet. Verftet tok ikke hensyn til utstyrsprodusentens anbefalte minimumsavstand mellom sensorrøret og sugerøret for olje. Det var også feil i 3D-modellen som ble brukt til å konvertere nivåmålingene til oljevolum for dieselgenerator 1 (DG1), noe som forårsaket en betydelig målefeil.
Statens havarikommisjon tilrår Fincantieri å gjennomføre en systematisk og helhetlig gjennomgang av overvåkingssystemet for nivået på smøreoljetankene og iverksette nødvendige tiltak for å sikre at fremtidige skip er utstyrt med et tilstrekkelig nøyaktig og pålitelig eksternt overvåkingssystem for smøreoljetanker.
Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/17T
Undersøkelsen har avdekket flere design- og konfigurasjonsproblem knyttet til alarmsystemet i maskinkontrollrommet, som trolig har hatt negativ innvirkning på de vakthavende maskinistenes utførelse av sine oppgaver.
Statens havarikommisjon tilrår Wilhelmsen Ship Management i samarbeid med Viking Ocean Cruises å gjennomføre en operatørfokusert design- og konfigurasjonsgjennomgang av alarmsystemet i maskinrommet og å foreta nødvendige forbedringer.
Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/18T
Undersøkelsen har avdekket flere design- og konfigurasjonsproblem knyttet til alarmsystemet i maskinkontrollrommet, som trolig har hatt negativ innvirkning på de vakthavende maskinistenes utførelse av sine oppgaver. Alarmsystem for maskinkontrollrom på skip er ikke underlagt noen regulering som tilsvarer ytelsesstandardene for Bridge Alert Management (BAM), noe som betyr at design og konfigurasjon av mange av disse systemene, som alarmsystemet på «Viking Sky» og søsterskipene, ikke er optimal.
Statens havarikommisjon tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme et forslag for International Maritime Organization (IMO) om at det utvikles en ytelsesstandard for alarmsystem i maskinkontrollrom på skip.
Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/19T
Gjenopprettingen etter blackouten var tidkrevende, og det tok 39 minutter å få begge fremdriftsmotorene i drift slik at skipet hadde nok kraft til å opprettholde en fart på mellom 1 og 5 knop. Det har vært vanskelig å forstå hvorfor det tok så lang tid før mannskapet begynte påfylling av olje, og hvorfor de strevde med å gjenopprette styring og fremdrift. Lydopptak fra maskinkontrollrommet kunne ha gitt verdifull innsikt og bidratt til å forstå samspillet i maskinkontrollrommet og de rådende sikkerhetsproblemene.
Statens havarikommisjon tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme et forslag for International Maritime Organization (IMO) om å endre VDR-ytelsesstandarden til også å omfatte lydopptak fra maskinkontrollrommet.
