Tiden for "Kapteinen av Guds nåde" er forbi

Jarle Gimmestad er mangeårig kaptein i SAS og Braathens, og hans erfaringer og kunnskaper fra flyindustrien ble lyttet oppmerksomt til av de 18 rederiene som var samlet under Bergen Maritime Personellform nylig. I følge Gimmestad var hans beste råd til skipsfarten å skrote den allvitende og allmektige kapteinen, og heller fokusere på mannskapet.

Da Aeroflot skulle lande på Gatwick

Han startet med å fortelle om sin erfaring fra flyplassen på Gatwick da flyet han førte stod i kø for avgang. De ventet på en innkommende maskin fra Aeroflot og kunne overhøre kommunikasjonen med tårnet. Denne dagen var det arbeider ved enden av rullebanen og rutinemessig opplyser da tårnet: «Aeroflot you are cleared for landing. Please check the workers at the end of the runway.” Det ble stille i to sekunder før den russiske kapteinen bad tårnet om å gjenta. Tårnet gjentok beskjeden klart og tydelig. Aeroflot gikk ned for landing, men i stedet for å svinge inn til gaten slik det normalt sett skulle, så fortsatte flyet nedover rullebanen. Flyet svinget heller ikke inn ved den neste avkjøringsmuligheten. Nå ble det uorden i køen. Et nytt fly var på vei inn for landing og vårt fly ble sendt bakerst i køen for at tårnet ikke skulle få problemer med enda et fly på rullebanen, fortalte Gimmestad. Først helt nede ved enden av rullebanen svinget flyet og satte litt ekstra fart på turbinene for å klare svingen og dermed blåse skikkelig bakoversveis på alle de som jobbet der. Så kom det fra flyets russiske kaptein. «Tower. Aeroflot here, all cleared. We checked men working. They are all working!”

-Kommunikasjonen kan være klar og entydig for noen men likevel oppfattes feil av andre, i ulike settinger og med ulik kulturell bakgrunn og andre tradisjoner, sa Gimmestad. Den russiske kapteinen hadde fulgt instruksene til punkt og prikke. De rapporterte tilbake i stolthet.

Må alltid ta høyde for menneskelige feil

Vi må forberede oss på menneskelige feil. De vil komme. Vi må ikke lete etter syndebukker, vi må forebygge at de menneskelige feilene kan skje. Sikkerhetsarbeidet i luftfarten består i at systemene skal oppdage de menneskelige feilene i tide og forhindre at de oppstår. Hvorfor bygger vi prosedyrer, jo fordi folk gjør feil. De beste kirurger gjør feil. Løsningen er «Crew-conceptet».  Vi må dreie fokuset fra den suveren kapteinen til mannskapskompetanse. Det er stor forskjell på den beste flyveren og den beste managementlederen.

Må aldri kompromisse med risiko

Vi må håndtere risiko. Vi kompromisser aldri med risiko. Det og håndtere risiko er jobben vår. - Årsaken til at det er så trygt å fly er at det er at det er så farlig, var det en som sa og det er kanskje riktig for det er dramatisk trygt  å fly.  I mine 17-18 år i luftfarten  har jeg ikke vært vitne til en eneste ulykke. Ikke en. Når folk inviterer meg til å komme med historiene om nestenulykkene så har jeg ingen. Men over Filefjell i bil har jeg mange. Det er forferdelig trygt å reise med fly. Likevel skjer det ulykker. Partnair-ulykken skjedde fordi noen hadde kjøpt en billig foring i en billigbutikk Canada. Når den ble slitt rev vibrasjonen haleflaten i stykker. Flyverne styrtet uten å ane hva som traff dem.  

Fundamentet for hendelser er nesten alltid menneskelig feil.  Stopper den ene motoren kan man ta inn hjulene, kantstille, og fly videre på en motor. Det er drillet inn hva man skal gjøre, men det hjelper lite hvis man da slår av feil motor.

Da det nye toget sporet av ved Nykirke i Vestfold i 2012 så var det det beste laget på jobb. Toget gikk i 130. Lokomotivføreren bøyer seg ned og fisker opp nistepakken. I det samme passerer toget skiltet med redusert hastighet til 70. Toget dundrer inn i svingene i 130, sporer av og knuser toget til 175 millioner kroner. I hans hode hadde han gjort alt riktig. Han skulle ha sett skiltet. Men vi må ta høyde for at han ikke vil gjøre det. Hvor mange ganger har du kjørt på en vei og plutselig lurt på : Svarten hva var egentlig fartsgrensen her?

Costa Concordia havariet

“Costa Concordia”- havariet sier etter min mening alt om hvordan en feil oppfatning av kapteinsrollen kan medføre, sa Gimmestad. Giglio, Italia 2012. Den Filippinske 2. Styrmannen på broen bærer hele familien hjemme på sine skuldre. Han mukker ikke for kapteinen. Det er tre styrmenn på broen. Kapteinen står der også med åpen skjorte, hockysveis og to russiske danserinner. Åpner styrmannen da munnen og sier «Du hvis du ikke svinger nå, så går vi på.» Nei de stoler blindt på at kapteinen vet best. Han vet sikkert noe som vi ikke vet. Det er nok vi som misforstår.

En erfaren og god kaptein delegerer ansvar

Hva skiller en god erfaren kaptein fra en dårlig? Hvis jeg er 60 og du er «halva» og vi skal fly inn på Svalbard i en mørk kveld med ruskevær.  Hvem har det beste nattsynet? Jeg er 60, har erfaring og ansvaret. Ved Bjørnøya sier jeg til den yngste av oss «i kveld er du best skikket. Du gjør innflyging og landing.»

Stor respekt

Det er klart du på sjøen får respekt av en sjøulk med «blå øyne på rød bunn» som reiste hjemmefra når han var 14. Du sier ikke automatisk til han - Ser du de tre fiskebåtene på styrbordsiden? Du tar det for gitt at han gjør det.

Korrekt observasjon og rapportering til en overordnet med all makt

Vi satt kanskje og tenkte. Nå overdriver du. Klart vi sier fra! Klart vi ser det vi ser og rapporterer det korrekt. Da er det Gimmestad satte inn nådestøtet på forsamlingen. Hvor mang f-er ser du her? spurte Gimmestad. Han viste en powerpoint med et utdrag fra en kort engelsk tekst. Han lot den stå en god stund, slo den av og spurt på nytt. Hvor mange f-er så du? Ingen turte svare høyt. Ingen av de 18 rederiene som var til stede og alle oss andre. Ingen av oss svarte. Var det ikke fem? Hvor mange så fire? spurte Gimmestad. Mange rakk opp hånden. Fem? Enda flere rakk opp hånden. 6 Fer? Noen færre rakk opp hånden. Gimmestad viste power pointen på nytt. Slo den av. Hvor mange f-er? Spurte Gimmestad. Ingen svarte. I salen satt det 65 mennesker. Nei, men hva i…? sa Gimmestad. Vi ble usikre. Redde for å svare feil. Gjøre bort oss. Et enkelt eksempel. Det var 5! Dyktig illustrert på hvordan vi mennesker følger med strømmen og har respekt for kapteinen.

Menneskelig feil, sa Gimmestad. Det er downsiden med å ha en hjerne. Flytt fokus. Fra «Nå må dere skjerpe dere.»  Til «denne realiteten må vi fange opp». Fra å blame og finne skyld til å finne årsak og forebygge.

Landet med brekket på

Jeg landet en gang med brekket på. Vi brant opp begge dekkene. -Finn syndebukken og gjør noe med ham, tenker vi gjerne. Jeg ble sendt på kurs. Men jeg visste det jo på forhånd. Jeg glemte bremsene på. Jeg hadde satt en lapp i vinduet for å huske at bremsene stod på. Under innflygning var det en del kommunikasjon som skjedde og jeg fjernet lappen i vinduet så det ikke skulle være så rotete her og gi fri sikt. I dag forteller instrumentene deg om du ikke har fjernet bremsene når du kommer lavt nok ned mot bakken. Hvis du fortsatt har bremsene på kommer en ekkel mekanisk stemme og forteller deg at du må gjøre det, fordi vi vet at flygere vil gjøre feil før eller siden.

Myten om den ufeilbarlige kapteinen.

Det er svært få som gjør feil på faenskap, men feil vil alltid være der. Jo mer vi kan skammen og skylden og ta steget fra «the master» og over på mannskapet, over til teamet, jo større sjanse har vi for å lykkes. Master må delegere. Hva skjer med styrmannen hvis han aldri selv får prøve å lande? Han lærer det ikke. Vi må fjerne myten om den ufeilbarlige flykapteinen, eller sjøkapteinen, for han finnes ikke. I skipsfarten sitter denne myten igjen.  Strukturene sitter så fast. Noen bruker taktikken hint and hope. «Jeg synes husene har blitt så store i dag, sa styrmannen til meg. Vi var kommet for lavt inn for landing. Vi gav gass gjorde en sving og landet på nytt. Husene fikk normal størrelse i innflygningsbanen.

Da Sullenberger landet på Hudson river.

Landingen på Hudson river er ikke historien om «the Hudson hero», men et velfungerende mannskap i et robust system med de rette prosedyren. Det er ikke så ofte vi driver og lander på vann. Da nytter det ikke å ha et helt bibliotek med sikkerhetsprosedyrer å forholde deg til. Sjekklisten på en Boeng 737 er på en dobbel A4 side. Et ark laminert. Du har 25 til 30 sekunder til rådighet. Sullenberger hørte at kabinbesetningen gjorde det de skulle. Sjekklisten ble klart og tydelig lest. Handlingene utført og ordene gjentatt så de to i cockpit skulle være helt sikre på hva som ble gjort og hva som skjedde. Det siste ordet som blir sagt på taleregistratoren er Sullenbergers – Suggestions? Hvis du har noen andre innspill og komme med så passer det fint nå. Flyet landet perfekt på Hudson river. Alle overlevde. En prøvde og svømme til lands, men kom tilbake. Det var for kaldt.

Matematikken er en ting, mennesket noe annet.

Matematikken er en ting mennesket er noe annet. Vi henger ofte igjen ved standardene. 

Det er teamwork, oppgavefokus og trening. Skipsfartindustrien er flinke til å lære folk i simulatorer men prosedyredelen mangler. Da B17 styrtet i Dayton Ohio med det beste laget om bord som hadde glemt å fjerne splinten med rød vimpel i haleroret, rorlåsen, det mest innøvde grepet i hele flyets sjekkliste før takeoff, så gav det støtet til starten på prosedyrebruk i luftfarten. Prosedyrer er godt sjømannskap. Vi tenker ofte at prosedyrer er mest i veien. Noe vi har fått tredd ned over hodene våre fra land. Godt airmanship is written down. Røyk i kabinen uten kjent faktor. Hvis det er sjekkpunkt 208 punkt så blir det for sent. Nå er sjekklisten sterkt forenklet.  Sikkerhetsmanualer på sjøen har ofte sviktende tillit. De fyller et helt bibliotek av hyller på en hel vegg om bord. De blir i veien. Ting som har skjedd på sjøen innarbeides ikke. Sammenhengen mellom dokumentasjon og sikkerhet blir for dårlig. Tilliten står på spill. Det må forenkles og slås sammen. Prosedyren må være enkel bestå av noen få punkt i riktig rekkefølge. Hva må gjøres? Hvordan skal det gjøres? Med hvilken konsekvens? Vi må jobbe med språket.  Unngå masse fremmedord. Bruke samme ord. I Braathens het det abort. I SAS reject. Helt til en foreslo hvorfor kan det ikke bare hete stopp? Det må ikke være sexy men det trenger heller ikke se ut som dødehavsrullene. DET SOM SKAL KOMMUNISERES KAN STÅ MED STORE BOKSTAVER. Verbet først. Enkel struktur med formål og skape god oversikt.

Med fokus på de om bord. Det er de som trenger det. I noen rederier er mengden av sikkerhetsregler så stor at en ikke vet hvor de skal begynne. Shell hadde 18000 sider om sikkerhet. Alt du trenger å gjøre fra du kaster løs til du er i havn bør stå i manualen. Alt du trenger å vite for å styre båten. Det er sjøfolkene selv som bør si hva det skal stå i manualene. Da Sleipner gikk på grunn bakket man opp raskest mulig for å komme klar så ingen skulle se det. Vi må innse at vi alle er i samme båt og kunne lære av de feilene vi gjør og innse at ingen er fullkomne, sluttet Gimmestad.