- Det er lite trolig at skaden oppstod som følge av at de traff noe i sjøen

Ulykken skjedde i forbindelse med transport av åtte passasjerer fra kystvaktfartøyet KV «Bjørnøya», som drev med testing i Tomrefjorden, inn til verftet Vard Langsten. 

Alle ni om bord havnet i sjøen, en uten redningsvest. Det tok opp mot 47 minutter før de nødstilte ble reddet, noe som var svært kritisk med tanke på overlevelsesevne og at sjøtemperaturen kun var rundt 9–10 grader i området, kombinert med en del vind og sjø. 

Tiden fra fartøyet begynte å ta inn vann til det sank var i underkant av ett minutt. Båtføreren rakk å sende nødkalling på VHF-kanal 16, Siden nødkallingen ikke inneholdt informasjon om koordinatene til fartøyet, fikk ikke nødetatene umiddelbar informasjon om nøyaktig hvor de befant seg. 

Etter ca. 12 minutter klarte en av de nødstilte å ringe 113 fra sjøen, og posisjonskoordinatene ble kjent for akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) og deretter videreformidlet muntlig til Hovedredningssentralen (HRS). 

Kystradio Sør mottok aldri koordinatene fra HRS og var dermed lenge usikre på hvor de nødstilte befant seg. De fikk derfor ikke effektivt nok ledet ressursene som var tilgjengelig i nærheten mot de nødstilte. Det har i ettertid vist seg at telefonsamtalen fra sjøen mest sannsynlig var avgjørende for at posisjonen ble kjent og at de til slutt ble funnet av brannbåten. 

Etter heving av fartøyet ble det observert et større hull i bunnen av skrogets styrbord side. Sprekken i skroget fremstod som en gammel skade som var forsøkt reparert. Undersøkelsene har vist at det var meget dårlig eller ingen vedheft mellom reparert glassfiberlag og det gamle glassfiberlaminatet i båten. 

Undersøkelser foretatt av skaden i skroget har vist at hullet mest sannsynlig har oppstått som følge av svakheter i skroget. Det er lite trolig at skaden oppstod som følge av at de traff noe i sjøen.

I dag deles kritisk informasjon om fartøyets navn, posisjon, status på personer og lignende mellom beredskaps- og redningsressursene muntlig gjennom de ulike sambandene som Nødnett, maritim VHF og SAR-varsling over telefon. Dette kan medføre feil og vesentlig forsinkelse i informasjonsdeling. Da ikke alle beredskaps- og redningsressursene har tilgang til alle sambandene, kan dette medføre at kritisk informasjon ikke blir delt med alle de sentrale ressursene effektivt nok. Det var tilfelle i denne hendelsen.

Det er også en økende grad av bruk av mobiltelefon og landfast lukket Nødnett i maritime redningsaksjoner. Dette utfordrer dagens organisering hvor blant annet Kystradiooperatørene ikke har tilgang til Nødnett og kravet om at maritime redningsaksjoner for yrkesflåten skal håndteres over det åpne maritime nødnett (VHF/MF/HF). 

Det å kommunisere på to nett vil skape unødvendige forsinkelser, og det kan ta flere minutter fra kritisk informasjon som blir gitt på Nødnett sendes ut på VHF-nett. Noen minutter i slike hendelser kan være avgjørende, og i verste fall føre til tap av liv. 

Havarikommisjonen mener det er avgjørende for fremtidige søk- og redningsoppdrag at systemene videreutvikles for å oppnå en mer effektiv samhandling, og at man ikke baserer seg kun på muntlig overføring av kritisk informasjon.

Fartøyet var ikke meldt inn av verftet som et yrkesfartøy og verftet var heller ikke kjente med at skyssbåtvirksomheten var omfattet av et regelverk. 

Havarikommisjonen mener at bevissthet rundt bruken av fritidsbåter som benyttes i yrkessammenheng ikke er tilstrekkelig, og at mange virksomheter ikke anser seg som et rederi ved denne type bruk av fritidsbåt som en del av sin virksomhet. Dette gjelder spesielt virksomheter som hovedsakelig har andre tjenester enn å transportere passasjerer som hovedaktivitet, og de er dermed ikke kjent med hvordan de opererer som et rederi.

Havarikommisjonen har fremmet til sammen fem sikkerhetstilrådinger til Sjøfartsdirektoratet, Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) og Hovedredningssentralen:

Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/21T

Tirsdag 30. mai 2023 var skyssbåten «Toja» på vei fra KV «Bjørnøya» i Tomrefjorden til Vard Langsten verft, med ni personer om bord, da fartøyet begynte å ta inn vann og raskt gikk ned sør-vest for Molde. Alle om bord havnet i sjøen, men ble senere reddet.

Etter ca. 12 minutter klarte en av de nødstilte å ringe 113 med mobiltelefon mens de lå i sjøen. Dette gjorde at posisjonskoordinatene ble kjent for nødetatene og HRS, men koordinatene ble ikke videreformidlet til Kystradio Sør. Dette medførte blant annet at Kystradioen lenge var usikre på hvor de nødstilte befant seg. De fikk derfor ikke effektivt nok ledet ressursene som var tilgjengelig via VHF kanal 16 mot de nødstilte. Havarikommisjonen mener måten HRS og Kystradio Sør kommuniserte på via logg og muntlig ikke var robust nok for deling av kritisk informasjon, og at dagens system vil kunne føre til at viktig informasjon blir forsinket. En tettere organisering mellom HRS og Telenor Kystradio kunne trolig vært en forbedring med tanke på deling av kritisk informasjon.

Statens havarikommisjon tilrår Hovedredningssentralen i samarbeid med Telenor Kystradio å gjennomføre tiltak for å sikre effektiv deling av kritisk informasjon mellom de to aktørene.

Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/22T

Slik samhandlingen mellom nødetatene er organisert i dag finnes det ikke ett entydig system for deling av kritisk informasjon mellom de ulike nød- og redningsinstansene. I dette tilfellet medførte det at kritisk informasjon om hvor de nødstilte befant seg ikke kom tidlig nok frem til redningsressurser i umiddelbar nærhet. Dette kunne i verste fall medført at flere av personene i sjøen hadde omkommet som følge av ulykken. Flere var allerede kritisk nedkjølt etter tiden i sjøen. Havarikommisjonen mener det er uheldig at det benyttes to systemer for redning på sjøen; maritim VHF og Nødnett, spesielt når Telenor Kystradio, som kommuniserer med alle ressursene til sjøs, ikke har tilgang på Nødnett. Det er avgjørende for fremtidige søk- og redningsoppdrag at systemene videreutvikles, og at man ikke baserer seg kun på muntlig overføring av kritisk informasjon.

Statens havarikommisjon tilrår Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap, i samarbeid med Politidirektoratet og Helsedirektoratet, å videreutvikle eksisterende systemer for å ivareta effektiv deling av kritisk informasjon mellom de ulike redningsinstansene.

Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/23T

Da flåten ikke hadde hydrostatisk utløser, og var stroppet fast til styrehustaket, løste den seg ikke ut da fartøyet sank. Tilgang til flåte vil øke sannsynligheten for å bli oppdaget tidligere, i tillegg til at overlevelsesevnen vil øke betraktelig. Studier som har undersøkt overlevelsessjanse for personer som har havnet i vann i vinter- og sommertemperaturer viser at med 10 grader i vannet skulle det ikke vært mulig å overleve så lenge i det kalde vannet uten annen bekledning og andre redningsmidler enn flytevest. 12-pax forskriften gjør unntak for krav til flåte i sommerhalvåret (1. april–30. september) for fartsområde 2 eller mindre. Det er store variasjoner i sjøtemperatur i Norge, men uansett er temperaturen relativt lav året rundt, slik at overlevelsesevnen vil være begrenset dersom man først havner i sjøen.

Statens havarikommisjon tilrår Sjøfartsdirektoratet å endre unntakskravet i 12-pax forskriften § 16 andre ledd, ved å stille krav til flåte også for fartsområde 2, og at et eventuelt unntak fra flåte bør erstattes med sikkerhetstiltak som gjenspeiler faren ved å havne i sjøen hele året.

Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/24T

En viktig forutsetning for å kunne overleve etter et forlis, er rask varsling og at posisjonen til fartøyet er kjent. I dette tilfellet ble ikke distressknappen benyttet, og det var ingen andre tilgjengelige sporingsmidler om bord, som fri-flyt satellitt nødpeilesender (EPIRB), radartransponder (Radar-SART) eller AIS-transponder. Det er ikke krav til disse sporingsmidlene i det aktuelle fartsområdet, jf. 12-pax forskriften §§ 13–14, men ved å benytte noen av disse sporingsmidlene vil redningsressursene ha betydelig bedre forutsetninger for å lokalisere nødstilte.

Statens havarikommisjon tilrår Sjøfartsdirektoratet å gjøre nødvendige endringer i 12-pax forskriften §§ 13–14, så sporingsmidler tilsvarende kravet for fartsområde 4 blir et krav for alle fartsområder.

Sikkerhetstilråding Sjøfart nr. 2024/25T

Mange virksomheter anser seg ikke som et rederi selv om det benyttes båt til persontransport som en del av virksomheten. Bevisstheten rundt bruk av fritidsbåter i yrkessammenheng er ikke er tilstrekkelig. Dette gjelder spesielt virksomheter som hovedsakelig har andre tjenester enn det å transportere passasjerer som hovedaktivitet, og de er dermed ikke kjent med hvordan det er å operere som et rederi.

Statens havarikommisjon tilrår Sjøfartsdirektoratet å iverksette tiltak som øker bevisstheten hos aktører som benytter fritidsbåter som yrkesfartøy, slik at fartøyene som benyttes oppfyller gjeldende regelverk.