- Havarikommisjonen identifiserer ikke hovedårsaken til "Helge Ingstad"- ulykken.

Rapporten om Helge Ingstad (HI) ulykken ble offentliggjort den 8. november. For en som forsker på sikkerheten til sjøs, og som underviser fremtidige maritime navigatører, er rapporten både flott og foruroligende lesning. Den er flott fordi den inneholder mange ypperlige beskrivelser og analyser. Den er foruroligende fordi den unnlater å identifisere to av de viktigste årsakene til ulykken. 

Rapporten gir en god fremstilling av hendelsesforløpet og beskrivelsene er så detaljert at det er mulig for en leser å foreta en uavhengig analyse av hendelsen. Min analyse sammenfaller til dels med kommisjonens, men skiller seg på noen vesentlige punkter. Kommisjonen vektlegger at hovedårsaken til ulykken var at offiserene på HI ikke oppdaget tankskipet i tide. Dette er en nødvendig del av forklaringen, men den er ikke tilstrekkelig. Rapporten viser at HI ble oppmerksom på tankskipet i god nok tid til å styre unna, men valgte å la være fordi de ikke visste at de hadde rent farvann på styrbord side. Det er altså kun én direkte årsak til at kollisjonen ikke ble unngått: I de siste kritiske minuttene før ulykken hadde brooffiserene på HI ikke en klar forståelse av sin egen posisjon. Derfor foretok de heller ikke de unna-manøvreringer som var mulige, nødvendige og som loven pålegger. Det faktum at de heller ikke senket farten da de ble klar over at det var fare på ferde førte til at de ikke hadde tid til å orientere seg om hvor de var slik at de kunne foreta de korrekte og nødvendige kursendringer. Disse to forholdene vektlegges overhode ikke i rapporten.

Beskrivelsene av hendelsesforløpet viser at HI befant seg ca. 1000 meter fra land i lang tid før kollisjonen. Helt fram til ulykken skjedde hadde skipet klart farvann på sin styrbord side og kunne trygt ha passere Sola TS på dens babord side, slik sjøveisreglene sier. Likevel manøvrerte offiserene som om de ikke hadde klart farvann på den siden. Ett minutt og syv sekunder før kollisjonen, mens det fremdeles var 700 meter avstand mellom skipene, og Sola TS lå nesten 1000 meter fra land, kalte Sola TS opp HI på VHFen og sa «Du må svinge styrbord med en gang». HI svarte umiddelbart: «Nei da går vi for nærme e….blokkene/båkene». Seksti sekunder før kollisjonen, altså 22 sekunder før «point of no return» (s. 88 i rapporten), gav losen på Sola TS klar beskjed: «Sving styrbord over hvis det er du som kommer her», hvorpå HI svarte:  «Jeg … et par grader styrbord over så fort vi har passert e…, passert e… plattformen vi har om styrbord». Svarene kan kun bety en ting; vaktsjefen hadde ikke klart for seg hvor han var og at han hadde god plass til å passere «plattformen» på sin styrbord side. 

En rekke andre momenter fra hendelsesforløpet leder fram til samme konklusjon: Offiserene på HI hadde alle de ressurser (radar, ECDIS og AIS) de trengte for å kontinuerlig verifisere skipets posisjon, men brukte dem ikke. Derfor visste de ikke hvor de var og derfor kunne de heller ikke foreta de unna-manøvrer som kunne ha forhindret ulykken.

En av de aller mest grunnleggende regler for alle nautikere er at de alltid må kjenne skipets posisjon. Særlig når man ferdes i trange eller ukjente farvann. Denne regelen drilles inn i våre studenter. I denne ulykken fulgte ikke brobesetningen på HI dette budet, et faktum som kommisjonen ikke nevner med ett ord. I rapporten er det en lang rekke muligheter til å identifisere og problematisere denne årsaken, men kommisjonen benytter ingen av dem. Eksempelvis står det, på side 123, at «Bromanualen beskrev spesifikke metoder som skal brukes for å kontrollere fartøyets posisjon», men rapporten sier ingenting om hvorvidt disse metodene ble brukt.

Heller enn å identifisere dette essensielle bidraget til ulykken fokuserer Havarikommisjonen på at offiserene hadde «feil» situasjonsforståelse om det som skjedde foran skipet. De skriver side opp og side ned om at offiserene på HI feiltolket lysene fra Sola TS og trodde at de så et stasjonært «objekt». Dette poenget analysers godt, og konklusjonene om dette bidraget til ulykken er svært troverdige. De er bare ikke tilstrekkelige. En nautiker må selvsagt observere det som befinner seg forut for skipet, men denne informasjonen er verdiløs hvis den ikke kombineres med informasjon om hvor skipet er. Således er rapportens ensidige fokus på det som skjedde foran skipet en direkte kopi av den feilen som offiserene på HI gjorde. Hverken offiserene på skipet, eller forfatterne av rapporten, var opptatt av skipets posisjon i minuttene fram til kollisjonen. Begge har, med andre ord, gjort nøyaktig samme feilen. At offiserer med utilstrekkelig opplæring gjør en slik feil i en oppjaget situasjon, er forståelig. At de som undersøker ulykken, og har svært godt tid, gjør samme feilen, er ganske ubegripelig. 

Det er vanskelig å forstå hvorfor Havarikommisjonene har begått en så alvorlige bommert, men rapporten gir to indikator på hva som har gått feil. Den første er at kommisjonens analyse, av denne delen av hendelsen, i overveidende grad baserer seg på en teoretisk rapport utferdiget av tre akademikere ved BI og OsloMets «Busienss  School». Ingen av disse akademikerne har maritim erfaring, ingen av dem har forsket på noe som foregår på skip og den teoretisk rapporten deres problematiserer overhode ikke at de mangler kunnskaper om det som skjer til sjøs. Den andre indikatoren er at disse teoretikerne gir en relativt utførlig presentasjon av Endsleys teori om situasjonsforståelse fra 1995. Det er denne teorien Havarikommisjonen bruker i sine analyser av denne delen av hendelsen. Teoretikerne sier ikke noe om at denne teorien ikke egner seg særlig godt for maritime forhold fordi den ikke tar med at en adekvat situasjonsforståelse til sjøs krever at man kontinuerlig verifiserer skipets posisjon. Forøvrig inneholder den teoretiske rapporten mange andre gode analytiske redskaper som kunne vært brukt til å forstå hvorfor HIs offiserer ikke holder seg oppdatert om skipets posisjon, men disse teorien bruke kommisjonen dessverre ikke. 

Poenget med Havarikommisjonens undersøkelser er å lære av det som gikk feil slik at det kan unngås i framtiden. Når rapporten ikke identifiserer den aller viktigste årsaken til at ulykken ikke ble unngått, blir den lite brukbar til sitt formål. I dette tilfellet forblir de to viktigste spørsmålene ubesvart: Nautikere blir drillet i å kontinuerlig verifisere skipets posisjon. Hva var grunnene til at det ikke ble gjort det i denne situasjonen? Nautikere blir også drillet i at når det oppstår farer, så senker man farten. Hvorfor unnlot disse offiseren å gjøre det? Begrepet «situasjonsforståelse», og flere av konklusjonene i rapporten, er ikke egnet til å svare på disse spørsmålene og er avsporinger for å forstå det som skjedde. Vi trenger en oppfølger av denne rapporten som makter å gi forståelige svar på disse to spørsmålene.