Gå til innhold
Annonse

Havarikommisjonen: Ikke vår oppgave å fordele skyld

Video: Havarikommisjonen

Havarikommisjonen la fredag frem første delrapport etter kollisjonen mellom «Sola TS» og KNM «Helge Ingstad» . – Opplæring på broa til KNM «Helge Ingstad» var en av flere årsaker til ulykken, viser rapporten. Men kommisjonen understreker at det ikke er deres oppgave å forelde skyld etter uhellet, sa direktør i Statens havarikommisjon for transport, William J. Bertheussen.

Annonse

Delrapport 1 formidler resultatene fra undersøkelsen av ulykkens hendelsesforløp frem til kollisjonen inntraff. Undersøkelsen har vist at en rekke operative, tekniske, organisatoriske og systemiske faktorer medvirket til at situasjonen i Hjeltefjorden kunne oppstå og Havarikommisjonen fremmer 15 sikkerhetstilrådinger til involverte parter.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM «Helge Ingstad» og tankskipet «Sola TS» utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten hadde en besetning på 137 personer sammensatt av vernepliktige og fast ansatt mannskap. Brobesetningen besto av syv personer, herav to personer under opplæring. Tankskipet var driftet av det greske rederiet Tsakos Columbia Shipmanagement (TCM) S.A. Det var 24 personer om bord. Broen var bemannet med fire personer, inkludert los.

KNM «Helge Ingstad» var underveis innaskjærs i ca. 17-18 knops fart sørover Hjeltefjorden med automatisk identifikasjonssystem (AIS) i passiv modus, dvs. uten utsendelse av AIS-signal. Brobesetningen på fregatten hadde meldt seg for Fedje sjøtrafikksentral (VTS) og fulgte seilasen de hadde oppgitt. «Sola TS» hadde lastet råolje ved Stureterminalen, og meldt avgang fra terminalen til Fedje sjøtrafikksentral. «Sola TS» hadde navigasjonslanternene tent. I tillegg var deler av dekksbelysningen tent for å gi arbeidslys til besetningen som gjorde sjøklart på dekk.

I forkant av kollisjonen hadde ikke Fedje sjøtrafikksentral fulgt med på fregattens seilas sørover i Hjeltefjorden. Brobesetningen og losen på «Sola TS» observerte KNM «Helge Ingstad», og de forsøkte etter hvert å varsle og forhindre en kollisjon. Brobesetningen på KNM «Helge Ingstad» hadde ikke oppfattet at de var på kollisjonskurs før det var for sent.

Kl. 04:01:15 kolliderte KNM «Helge Ingstad» og tankskipet «Sola TS» Det første treffpunktet var «Sola TS»’ styrbord anker og området rett i forkant av KNM Helge Ingstads styrbord torpedomagasin.

KNM «Helge Ingstad» fikk en stor skade langs styrbord skuteside. Syv av mannskapet ble lettere skadet. «Sola TS» fikk kun mindre skader, og ingen av mannskapet ble skadet. Marin diesel fra KNM «Helge Ingstad» lakk ut i Hjeltefjorden. Havforskningsinstituttet har konstatert at effekten av oljeutslippet på marint miljø var liten.

Havarikommisjonens undersøkelse har vist at en rekke operative, tekniske, organisatoriske og systemiske faktorer medvirket til at situasjonen i Hjeltefjorden kunne oppstå:

Klareringsprosessen, karriereløpet for marineoffiserer og Sjøforsvarets mangel på kvalifiserte navigatører til å bemanne fregattene, hadde ført til at nye vaktsjefer ble klarert raskere, hadde et lavere erfaringsnivå og fikk mindre fartstid som vaktsjef enn tidligere. Dette hadde også ført til at vaktsjefer med begrenset erfaring ble gitt opplæringsansvar. Flere aspekter ved brotjenesten var heller ikke tilstrekkelig beskrevet og standardisert. Ulykkesnatten viste dette seg blant annet ved at brobosetningen på KNM «Helge Ingstad» ikke klarte å utnytte sine menneskelige og tekniske ressurser slik at de oppdaget i tide at det de oppfattet som et stasjonært «objekt» med kraftige lys egentlig var et fartøy på kollisjonskurs. Organisering, ledelse og samarbeid på broen var ikke hensiktsmessig i tiden frem mot kollisjonen. Opplæringsaktiviteten som foregikk på bro i to av vaktfunksjonene i kombinasjon med en vaktsjef med begrenset erfaring, medførte redusert kapasitet til ivaretakelse av det helhetlige trafikkbildet. Basert på en låst situasjonsforståelse om at «objektet» var stasjonært og at seilasen var under kontroll, ble radar og AIS i liten grad benyttet for å overvåke farvannet.

Da «Sola TS» seilte nordover med den fremovervendte dekksbelysningen påslått var det vanskelig for brobesetningen på fregatten å se tankskipets navigasjonslanterner og signalisering fra Aldis-lampen, og derigjennom identifisere «objektet» som et fartøy. Rederiet Tsakos Columbia Shipmanagement S.A. hadde ikke etablert kompenserende sikkerhetstiltak med tanke på at dekksbelysning kan redusere synligheten av lanterner. Videre sikret ikke radarplotting og kommunikasjon på bro i tilstrekkelig grad effekten av et team som aktivt bygger opp en felles situasjonsforståelse. Dette kunne gitt et økt tidsvindu til identifisering og varsling av fregatten.

Kystverket hadde ikke etablert menneskelige, tekniske og organisatoriske barrierer for å sikre tilstrekkelig trafikkovervåking. Overvåkingssystemets funksjonalitet med hensyn til automatiske plotte-, varslings- og alarmfunksjoner, var ikke tilstrekkelig tilpasset utøvelsen av sjøtrafikksentraltjenesten. Manglende overvåking førte til at trafikklederen ikke hadde tilstrekkelig situasjonsforståelse og oversikt over sitt virkeområde. Fedje sjøtrafikksentral ga dermed ikke relevant og rettidig informasjon til de involverte fartøyene, og de foretok ikke trafikkregulering for å sikre tankskipets avgang fra Stureterminalen.

Under seilasen sørover seilte KNM «Helge Ingstad» med AIS i passiv modus. Dette medførte at fregatten ikke umiddelbart lot seg identifisere på Fedje sjøtrafikksentral eller «Sola TS» sine skjermer. De involverte aktørene utnyttet heller ikke tilgjengelige tekniske hjelpemidler i tilstrekkelig grad. Det var en utfordring for sjøsikkerheten at Sjøforsvaret kunne operere med AIS i passiv modus uten kompenserende sikkerhetstiltak i et trafikksystem der de andre aktørene i stor grad forholdt seg til AIS som primær kilde til informasjon.

Rapporten kan leses her

Annonse