- En omfattende og krevende undersøkelse

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM «Helge Ingstad» og tankskipet «Sola TS» utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Omtrent 10 minutter etter kollisjonen gikk fregatten på grunn, og forliste på et senere tidspunkt. Fregatten hadde en besetning på 137 personer, hvorav 7 ble lettere skadet.

Kollisjonen førte til betydelig skade på fregatten og det var i en periode uklart om noen hadde omkommet. Det var også uklart hva som hadde skjedd, skadeomfanget på fartøyet, og om fartøyet ville synke. Brobesetningen opplevde i tidsrommet mellom kollisjonen og grunnstøtingen at verken styring eller fremdrift lot seg kontrollere fra bro. Andre stressfaktorer var kollisjonskreftene og krengningen av fregatten, skadene på kommunikasjonsmidler om bord, samt at en rekke alarmer ble utløst samtidig. I tillegg var det mørkt, og ulykken skjedde om natten da de fleste lå og sov. Situasjonen var mer uoversiktlig og uforutsigbar enn besetningen hadde trent på. Navigatørene på bro mente de hadde forsøkt alle muligheter for å stoppe fregatten før den grunnstøtte, men at det de forsøkte ikke hadde effekt.

Kunne vært reddet

Fartøyet fikk vannfylling i flere seksjoner som følge av skader fra kollisjonen. Etter grunnstøtingen fikk fartøyet også fylling gjennom hule propellakslinger inn til girrommet. Vannfyllingen ble etter hvert oppfattet som så omfattende at fartøyet ble ansett som tapt, og det ble besluttet å evakuere. Ved evakuering ble ikke fartøyets dører, luker, og andre åpninger som var forutsatt lukket for å ivareta fartøyets stabilitet og flyteevne, stengt av besetningen. Senere forliste fartøyet.

- Undersøkelsen har vist at havaribekjempelse med prioritering av riktige tiltak kunne bidratt til å få kontroll på situasjonen om bord. For at besetningen skulle vært i stand til å vurdere andre handlinger enn de som ble foretatt, ville det imidlertid krevd bedre forståelse av fartøyets stabilitetsegenskaper. Videre ville det vært nødvendig med ytterligere kompetanse, trening og øvelse, samt bedre beslutningsstøtteverktøy enn det de hadde tilgjengelig. Basert på den kunnskapen besetningen hadde i den aktuelle situasjonen og under de gitte forhold, er det likevel forståelig at det ble besluttet å evakuere fartøyet og ikke risikere liv og helse, skriver Havarikommisjonen.

Havarikommisjonen konkluderer med at fregatten «Helge Ingstad» kunne ha blitt reddet dersom mannskapet hadde gjennomført tiltak for å hindre at fregatten ble oversvømmet.

Ifølge rapporten ble ikke de vanntette skottene i fregatten lukket da mannskapet evakuerte, slik prosedyren var. Havarikommisjonen mener ogsåå at skipet kunne ha holdt seg flytende og blitt reddet dersom dette hadde blitt gjort.

- Det er besetningen og skipssjefen som har ansvaret for at rutinene følges. Undersøkelsene viser at enkelte Yankee-ventiler ikke var stengt, sa Kristian Haugnes i Havarikommisjonen.

På spørsmål fra P4 om kompetansenivået burde vært på et slikt nivå at ulykken burde vært håndtert bedre svarte direktør Dag Liseth at «Helge Ingstad» er et krigsskip som skal tåle å bli skutt på. 

- Uten å tas stilling til akkurat denne skaden, så må en ta høyde for at et slikt skip skal kunne fungere i en krigssituasjon også med skader.

Besetningen forsøkte å få i gang lensing av fartøyet, men fikk aldri lensesystemet til å fungere effektivt. Undersøkelsen har vist at selv om effektiv lensing hadde blitt iverksatt ble vannfyllingen etter hvert så omfattende at systemet ikke kunne håndtere slike vannmengder.

Nedstengning kunne forhindret at fartøyet forliste. Stabilitetsberegninger viser i denne sammenheng at verken grunnstøtingen eller vannfyllingen gjennom de hule propellakslingene hadde avgjørende betydning for at fartøyet forliste, da den manglende nedstengningen uansett ville medført forlis.

Funn tilknyttet organisatoriske og systemiske faktorer

• Sjøforsvaret hadde ikke gjort nok i forkant av ulykken for å gi fartøyets besetning tilstrekkelig kompetanse og bevissthet om nedstengning og dermed ivaretagelse av fartøyets overlevelsesevne.
• Manglende samordning mellom kriseplanverket i Sjøforsvaret og Forsvarsmateriell førte til at beslutningsstøtte ikke ble organisert og gitt tidlig nok til skipsledelsen etter grunnstøtingen.
• Forsvaret har ikke etablert en systemisk tilnærming for å lære av uønskede hendelser og forbedre sikkerhetsstyringen på en helhetlig og konsistent måte. Tidligere ulykkesrapporter har også tydelig pekt på behov for læring og foreslått tiltak som ikke er tilstrekkelig fulgt opp eller implementert. Mye av ansvaret for læring forblir lokalt. Læring på tvers av avdelingene eller ut i resten av organisasjonen har dermed uteblitt.
• Besetningens oppøving manglet viktige elementer. For lite tid og ressurser ble satt av til realistisk øving på å mestre komplekse havariscenarioer. Besetningen hadde dermed ikke gode nok forutsetninger til å kunne håndtere scenariet de stod i ulykkesnatten.
• Sjøforsvaret sørget ikke for at bemanningen oppfylte sentrale forutsetninger i Sjøforsvarets bemanningskonsept. Dette utgjør en sårbarhet for sikker drift av fartøyene, og kompromitterer Sjøforsvarets evne til å produsere kampklare enheter.
• Organiseringen av tilsynsordningen for sjømilitær virksomhet i forsvarssektoren fremstår som fragmentert og uoversiktlig. Den ivaretar ikke i tilstrekkelig grad formålet med en helhetlig og uavhengig tilsynsordning.  Havarikommisjonen mener dette er uheldig og at det kan ha påvirket sikker drift i forsvarssektoren.
• Myndighetsroller i forsvarssektoren er mangelfullt definert og organisert, og det kan derfor være utfordrende for Forsvarsmateriell å opprettholde tilstrekkelig uavhengighet. Forsvarsmateriell har en dobbeltrolle som ansvarlig for både krav- og regelverk som skal gjelde for materiellet samt teknisk sikkerhet for Marinen. Dette reduserer grenseskiller og uavhengighet og kan føre til situasjoner som kan påvirke sikker drift av fregattene negativt.
• Verken Sjøforsvaret eller Forsvarsmateriell hadde tilstrekkelig kunnskap om hvilken betydning kjente tekniske avvik kunne ha på sikker drift av fregattene. Dette har medført at Sjøforsvaret har operert fregattene uten å kjenne til den totale risikoen fartøyet seilte med, ved ikke å utbedre avvikene. Flere av avvikene har hatt direkte påvirkning på hendelsesforløpet.
• Det har ikke vært balanse mellom oppgaver og ressurser knyttet til teknisk drift av fregattene. Dette har ført til en gradvis og lite merkbar drifting bort fra det som er god sikkerhetsstyring til det som har blitt en ustabil situasjon.
• Siden skipssikkerhetsloven trådte i kraft 1. juli 2007 mangler det fortsatt et helhetlig og forpliktende regelverk for forsvarssektoren. Et uferdig regelverk med uklare rammer bidrar til at sikker drift av fartøyene ikke kan ivaretas godt nok.

Havarikommisjonen kommer med hele 28 sikkerhetstilrådninger i forbindelse med ulykken: 

• Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å sørge for at fregattbesetningene har et beslutningsstøtteverktøy om bord for å kunne vurdere fartøyets skadestabilitet og overlevelsesevne ved enhver skade.
• Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å styrke sin kompetanse på skadestabilitet og identifisere hvem i fregattbesetningene som skal ha nøkkelroller innenfor stabilitet og skadestabilitet. 
• Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å styrke fregattbesetningenes bevissthet og kompetanse om nedstengning for opprettholdelse av vanntett integritet og fartøyets overlevelse ved skade.
• Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret i samarbeid med Forsvarsmateriell å definere i hvilke scenarier mobile lensepumper kan forventes å ha effekt, og gjennomføre tiltak for å ivareta den vanntette integriteten samtidig med en effektiv havaribekjempelse.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell å vurdere hvordan gjeldende regelverk kan utvikles for å bedre ivareta krav til vanntett integritet samtidig som fartøyet opererer.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell å gjennomgå etablerte rutiner og metoder for verifisering av vanntetthet for å sikre kontroll med den vanntette integriteten til fartøyet.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell i samarbeid med Sjøforsvaret å gjennomgå alle forutsetninger fra designfasen og gjennomføre nødvendige tiltak for at disse ivaretas i drift.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell i samarbeid med Sjøforsvaret å gjennomføre tiltak for å ivareta den vanntette integriteten for seksjon 13.
• Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å sikre at fregattbesetningene har tilstrekkelig kompetanse, trening og øvelse til å kunne operere lensesystemet i enhver relevant situasjon.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell i samarbeid med Sjøforsvaret å utbedre avviket knyttet til lensesystemet slik at det samsvarer med gjeldende regelverk.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell i samarbeid med Sjøforsvaret å utføre en risikovurdering med formål å sikre nødvendig tilgjengelighet for manuell operering av motoriserte ventiler i lensesystemet.
• Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret i samarbeid med Forsvarsmateriell å gjennomføre tiltak som sikrer at ventilene i lensesystemet holder tett i stengt posisjon for å kunne oppnå forventet lensekapasitet.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell i samarbeid med Sjøforsvaret å vurdere behovet for lensekapasitet, og basert på dette, identifisere og gjennomføre tiltak.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell å vurdere behov for å stille tilleggskrav til lensesystemet utover det gjeldende regelverket for å sikre at kapasitetsbehov blir identifisert og ivaretatt og systemkompleksitet blir tatt hensyn til i design og i krav til testing av anlegget.
• Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret i samarbeid med Forsvarsmateriell å gjennomgå kriseplaner og vurdere organiseringen og kompetansebehovet i krisehåndteringen, slik at det raskt kan ytes bistand som kan redusere faren for at liv eller fartøy går tapt i en kritisk situasjon.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvaret å etablere mekanismer for at læring fra uønskede hendelser og ulykker gir organisatorisk læring.
• Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret i samarbeid med Forsvarsmateriell å gjennomføre tiltak som sikrer driftsansvarlig for fregattene oversikt over risikobildet ved alle avvik som påvirker sikker drift.
• Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret i samarbeid med Forsvarsmateriell å gjennomføre tiltak for å sikre at fregattbesetningene har tilstrekkelige forutsetninger til å operere alle de ulike tekniske systemene i enhver relevant situasjon.
• Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å evaluere og gjennomføre tiltak innen eget trenings- og øvelsesprogram for å sikre fregattbesetningenes forutsetninger for å håndtere komplekse havariscenarier.
• Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å gjennomgå og risikovurdere bemanningskonseptet for fregattene og innføre nødvendige tiltak som tydeliggjør forutsetningene i konseptet og hvordan disse skal følges opp.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell i samarbeid med Sjøforsvaret å gjennomgå og oppdatere teknisk dokumentasjon for Nansen-klassen fregatter for å oppnå sikker drift og operering av fregattene.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvarets materielltilsyn å gjennomføre tilsyn med Forsvarsmateriell og Sjøforsvaret med den hensikt å oppnå sikker drift og operering av fregattene gjennom å sikre varig god konfigurasjonsstyring og oppdatert teknisk dokumentasjon.
• Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å oppdatere og implementere manualverket for fregattene.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvaret i samarbeid med Forsvarsmateriell å gjennomgå Sjøforsvarets behov for systemunderstøttelse og gjennomføre tiltak for sikker drift av fartøyene.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsdepartementet, som overordnet ansvarlig for skipssikkerheten i forsvarssektoren, å gjennomføre tiltak for at sektoren får klare juridiske rammevilkår slik at skipssikkerheten ivaretas.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsdepartementet å gjennomføre tiltak for å sikre en helhetlig og uavhengig tilsynsfunksjon for sjømilitær virksomhet i forsvarsektoren.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsdepartementet å gjennomføre tiltak som sikrer uavhengighet mellom ansvarlig for krav og regelverk og ansvarlig for teknisk sikkerhet etter skipssikkerhetsloven.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell i samarbeid med Sjøforsvaret å gjennomføre tiltak i egen organisasjon som sikrer riktig prioritering for å oppnå balanse mellom oppgaver og ressurser knyttet til teknisk drift av fregattene.